Formulario de inscripción para servicios dentales y de salud mental escolares de AltaMed

Otorgo permiso a mi hijo(a) para obtener SERVICIOS DE CONSEJERÍA/SALUD MENTAL mientras esté inscrito(a) en una escuela atendida por AltaMed o hasta que revoque el permiso.
Todos los seguros se facturarán al momento de la visita sin cargos ni copagos.
Otorgo permiso a mi hijo(a) para obtener SERVICIOS DENTALES MÓVILES EN LA ESCUELA mientras esté inscrito(a) en una escuela atendida por AltaMed o hasta que revoque el permiso.

Para los pacientes inscritos en Medi-Cal Dental, los servicios están cubiertos al 100 % sin cargos ni tarifas adicionales. Para los pacientes sin Medi-Cal Dental, se puede realizar un examen enfocado en el problema.

RIESGOS: Aunque es poco frecuente, pueden producirse algunas molestias y dolor con los procedimientos dentales.

Certifico que la información médica proporcionada es precisa a mi leal saber y entender, comprendo que la información incorrecta puede ser peligrosa para la salud del estudiante/paciente. Notificaré a AltaMed sobre cualquier cambio en la información médica.
Autorizo la divulgación de cualquier información médica, dental o de salud mental necesaria para procesar mi reclamo. También autorizo el pago de beneficios para la salud a AltaMed por los servicios prestados.
Comprendo que la información sobre cómo AltaMed usará y divulgará mi información puede encontrarse en el Aviso de prácticas de privacidad de AltaMed. Una copia del Aviso de prácticas de privacidad está disponible en www.AltaMed.org/regulatory-notices. Además de los usos y las divulgaciones detallados en el Aviso de prácticas de privacidad, acepto permitir que AltaMed envíe mensajes de texto a mi hijo(a) (solo para programar citas) o a mí si a continuación se indica un/os número(s) de teléfono celular.
Por el presente autorizo a AltaMed a intercambiar registros de salud y educación con el distrito escolar de mi hijo(a) con el fin de brindar atención y tratamiento a mi hijo(a), si corresponde, y/o intercambiar información sobre exámenes dentales. Reconozco que si el historial médico es recibido por el distrito escolar, es posible que no esté protegido(a) por la Norma de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA), pero se convertirá en un registro educativo protegido por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia.

Información del estudiante/paciente

Origen étnico
Raza
¿El paciente reúne los requisitos para el almuerzo gratuito/reducido?
¿El estudiante/paciente tiene un dentista?

Información del seguro médico del estudiante/paciente

Antecedentes médicos del estudiante/paciente

Student/Patient Medical History

¿Tiene el/la paciente alguna condición médica?
¿El/la paciente toma algún medicamento (incluidos inhaladores)?
¿El/la paciente ha sufrido alguna lesión grave?
¿El/la paciente tiene algún defecto de nacimiento o cardíaco, o tiene antecedentes de cirugía o problemas cardíacos?
¿El/la paciente se ha sometido a una cirugía en el pasado?
¿La paciente está embarazada o podría estarlo?
¿Se necesita medicamento previo con antibióticos antes de los procedimientos dentales?
¿El/la paciente fuma, vapea o mastica tabaco?

¿El estudiante/paciente tiene o tuvo alguno de estos problemas?

Anemia/Trastornos de la sangre
Neumonía
Asma
Fiebre reumática, cardiopatía, soplo
Autismo
Escoliosis
Infecciones de la vejiga o los riñones
Convulsiones
Cáncer/Leucemia
Enfermedad de la tiroides
Varicela
Tuberculosis
Diabetes
Úlcera/Problema digestivo
Problemas de alimentación
¿Algún problema de salud mental?
Enfermedad endocrina/de las glándulas/autoinmune
¿Algún defecto al nacer o congénito?
Dolores de cabeza/Migrañas
¿Algún problema con los dientes?
Hepatitis o problemas del hígado
¿Algún diente que cause dolor?
Problemas de aprendizaje/desarrollo
¿Sangrado al cepillarse o usar hilo dental?
Herpes
¿Se ha realizado una limpieza dental en los últimos 6 meses?
Sobrepeso/Obesidad

Alergias

Algún alimento
Algún medicamento (incluidos antibióticos o de sin receta; penicilina o amoxicilina)
Látex
¿El/la paciente tiene un Epi-Pen en la escuela?

Salud mental (Complete SOLO si el estudiante/paciente necesita servicios de consejería)

¿Le gustaría inscribir al paciente en servicios de salud mental?
¿El/la paciente alguna vez recibió servicios de consejería?
¿El/la paciente ha sido hospitalizado(a) por una emergencia psiquiátrica?

¿El/la paciente tiene o ha tenido alguna de las siguientes inquietudes?

Cambios familiares
Ausencia/Evasión de la escuela
Estrés social/con compañeros de clase
Duelo/Pérdida reciente
Ansiedad
Consumo de drogas o alcohol
Problemas de ira
Problemas de autoestima
Dificultades de atención
Problemas de identidad de género
Tristeza y/o cambios de humor
Cuidado Dental: (323) 558-7610
Salud mental:(855) 425-1777